– Как в Самарской области обстоит ситуация с хосписами на фоне других регионов?
– Так же, как и везде. Хуже всего на Кавказе и Дальнем Востоке - там хосписов практически нет. А так по России ситуация практически везде одинаково плохая. Но хосписное движение начало развиваться, потому что наконец правильный курс взят государством. Паллиативная помощь признана одним из видов медицинской помощи. Есть скорая, первичная, высокотехнологичная и паллиативная медицинская помощь. Это, на мой взгляд, не совсем правильно, потому что паллиативная помощь должна быть размазана везде. Но зато это узаконило ее статус. До конца этого года из стен Минздрава должен выйти порядок, который ее регламентирует. В этом порядке в том числе прописано, что на миллион населения у нас необходимо 100 паллиативных коек. Значит, в Самаре должно быть 120 коек. Тут столько нет. И 120 коек - это только стационары.
«Если человеку нельзя снять боль, никакая помощь его состояние не облегчит»
– А стационары подразумевают наличие еще и выездной службы…
– Именно так. Хоспис – не хоспис, если в нем нет двух вещей: наркотических обезболивающих и выездной службы. Без них - это профанация. Если человеку нельзя снять боль, никакая другая помощь его состояние не облегчит. Сначала снимите боль, а потом уже говорите про удобные кровати, матрасы и все остальное. Если нет выездной службы, хоспис тоже неэффективен. Если мы взяли человека в очень тяжелом состоянии, и у него осталось несколько дней до конца жизни, то мы не успеем ни семью его к себе расположить, ни с ним по-человечески поработать, помочь полностью.
Если мы положили его слишком рано - больница его выписала, а дома за ним ухаживать некому, но он еще вполне сохранный, то мы тоже поступили неправильно. Мы занимаем палату больным, который мог бы находиться дома, если бы к нему раз в три дня приезжала медсестра и докладывала врачу о его состоянии. В хоспис должны госпитализироваться те, кого невозможно обезболить дома, и те, у кого совсем никого нет, и при этом человек не может сам себя обслуживать. Тогда его можно госпитализировать по социальным показаниям. Можно госпитализировать на время, если человек очень долго болеет, и семья за ним ухаживает, ведь родственникам тоже нужно дать отдых. Потому что они должны оставаться полноценными членами общества. Мы можем госпитализировать пациента на пару недель, чтобы дать родственникам возможность съездить куда-то на Новый год или начать дачный сезон, в конце концов, поболеть, с ними тоже может что-то случиться. Для этого нужен стационар. Все остальное можно и нужно делать дома.
– 100 коек на миллион – что это? Абстрактная цифра, которая будет озвучиваться на пресс-конференциях, или достижимый показатель, который станет работать?
– На сегодняшний день, наверное, как и всегда в нашей стране, все зависит от конкретного руководителя. Если люди, которые принимают решение, включат у себя нужный компонент души, они поймут, что это не должно быть цифрой на бумаге.
Сегодня, к сожалению, во многих городах бывает так. Минздрав спустил норму – 100 на миллион. При этом у нас в стране идет повальное сокращение коечного фонда. А паллиативные койки надо открывать – вон приказ пришел. Что делать? Мы берем и на терапевтическое отделение вешаем вывеску «Паллиативное», оставляем там все, как было, а в Минздрав докладываем: «Открыли. Ура! Регион N, у нас 100 коек». В другом городе есть какая-нибудь разваливающаяся больница, построенная пленными немцами. Сделаем из нее паллиативную больницу. Нужно нам на весь регион 120 коек. А мы откроем там все 160. В одном месте. И фиг с ним, что у нас область протяженностью 400 км, доедут как-нибудь умирающие, доползут. Открыли. Доложили наверх. Ура! Сдали.
Так быть не должно. Предстоит большая работа. Нужно собрать статистику и понять, как в каждом регионе эти 100 на миллион распределить. Сколько должно быть хосписов. Сколько должно быть паллиативных отделений при больницах. Сколько должно быть сестринских отделений. Как все будет, зависит от того, как решит министерство здравоохранения каждого региона, а я со своей стороны не прекращу говорить о том, как это должно быть.
«Чтобы реформировать здравоохранение, нужно реформировать образование»
– В России стоит острый кризис нехватки среднего медицинского персонала – медицинских сестер. Как я понимаю, особенность работы в хосписах заключается как раз в том, что основная нагрузка ложится на них. Ощущаете ли вы этот кризис?
– Конечно, хоспис – это сестринское учреждение. Здесь врач-то нужен только потому, что в России такая специфика, что обезболивающее нужно в присутствии доктора давать. Если бы этого не было… Во всем мире в хосписах врач – это вообще приходящая единица, он за один день четыре-пять хосписов объездил, всех посмотрел, на следующий день поехал в свою семейную клинику.
– Как бороться с этим кризисом?
– До тех пор, пока у нас медсестра будет считаться медицинским сотрудником второго сорта, ничего не изменится. Сестринское образование, как и во всем мире, должно быть высшим. И тогда человек, идущий в медицину, пять раз подумает, чего он больше хочет - быть врачом или медсестрой. Тогда и врач перестанет воспринимать медсестру как безмолвного исполнителя.
Конечно, сейчас в здравоохранении кризис. И не только в здравоохранении. Везде сокращение расходов проводят под грифом реформы. При этом у министерства здравоохранения и министерства образования бюджеты - из разных карманов. А чтобы реформировать здравоохранение, нужно реформировать образование в здравоохранении. Медсестры должны получать высшее образование. Весь медицинский персонал должен знать иностранные языки, ведь невозможно, не зная языка, обу-чаться. И нужно переобучаться. Как у нас сейчас подтверждают диплом? Фактически это такая профанация каждые пять лет для медработника – сходили, за партой посидели, корочку получили. А медицина во всем мире идет семимильными шагами. Если ты не читаешь научные журналы, не ездишь на симпозиумы, через два года ты устарел. Для меня, как пациента, врачи, вопящие, что нас оставляют без работы, не интересны. Я не хочу к ним идти. Хорошего врача, если сократят, за ним очередь из других работодателей выстроится.
– Что сейчас нужно для развития хосписов в России?
– Если бы здесь было чуть-чуть больше денег, Оля Осетрова (главный врач АНО «Самарский хоспис» - «МК»), с ее энтузиазмом, набрала бы еще врачей, медсестер, заполучила бы еще одну машину. Нарастила потенциал выездной службы и превратила 40 пациентов в 70. Выездная служба - это достаточно дешево, лучше сократить койки, но развить выездную службу. Конечно, говорить, что можно развить какую-то отрасль медицины, не вкачивая в нее деньги, – это смешно. Невозможно развивать медицину и сокращать расходы. Прирост будет только на кладбищах.
– Информация о хосписах пока не очень широко распространена, и, как я полагаю, поток пациентов не очень большой. Но они и с этим не справляются. Существуют ли очереди в хосписы?
– Есть. Везде. И в Москве, и в регионах. Нехватка коек, выездных служб. Я не знаю, что может быть страшнее этого – очередь в хоспис, очередь за обезболиванием и достойным переходом в иной мир. Чтобы этого не было, нужно развивать выездные службы. Хорошо работающая выездная служба – это две-три пустые койки в стационаре на экстренные случаи.
«Уходящий человек в больнице – это стресс для больницы, стресс для всех»
– В Самаре есть отдельный хоспис и хосписы в больницах. Есть между ними какая-то разница?
– Огромная разница. Хоспис не должен быть отделением при больнице. Хоспис – это дом для пациентов. Больница, особенно в России, происходит от слова «боль». Это медицинские вмешательства, вход по пропускам, люди в белых халатах, армейская дисциплина. И если хоспис создан при больнице, ее главный врач, нацеленный на выздоровление пациентов, будет финансировать его по остаточному принципу. Для него это будет признаком его врачебной несостоятельности. Хоспис должен быть отдельной организацией, отдельным юридическим лицом - со своей территорией, своими правилами, своим бюджетом и режимом.
При больнице должно находиться отделение паллиативной помощи. В любой больнице должен быть паллиативный доктор. Потому что пациент паллиативного доктора - это тот, кто уже неизлечимо болен, но еще не умирает. Такой пациент нуждается в самой разной медицинской помощи. Он нуждается в зубном, в кардиологе, эндокринологе. Хоспис не может этим обеспечить.
– В Самаре распространена практика, когда умирающих выписывают домой. Считается, что больницы боятся портить себе статистику. Как вы к этому относитесь? Должен человек умирать в больнице, где его жизнь будут как-то продлевать, или же дома, с близкими?
– Откуда-то у нас руководство больниц взяло, что показатели смертности влияют на оценку качества. Я несколько раз в Минздраве выясняла. Это не так. Но уходить человек должен или дома, или в хосписе. Уходящий человек в больнице – это стресс для больницы, стресс для всех. И эти дебильные правила, что человек должен в больнице уходить в отделении реанимации. Конечно, я здесь говорю только о пациентах, признанных неизлечимыми.
Если человек уходит дома и его родственники вызывают «скорую», то его везут в реанимацию. Для чего? Люди не знают, как помочь. И «скорая» не знает, как помочь. У врача «скорой помощи» нет соответствующего протокола, что делать с умирающим больным, поэтому он начинает искать причину для госпитализации. А у врача должна быть инструкция: «боль есть – даем морфин», «родственники рыдают – говорим с ними вот так».
– Это происходит еще и потому, что врачи в России боятся давать морфин и выписывать наркотические обезболивающие. Как вы оцениваете ситуацию с контролем оборота наркотиков в сфере медицины? Что-то меняется в этой области?
– Да, врачи боятся. Никто не хочет стать еще одной Алевтиной Хориняк (врач, осужденная за то, что выписала умирающему инвалиду обезболивающее лекарство – «МК»). Год назад был издан новый приказ №1175, который позволяет любому врачу назначать наркотическое обезболивание, не только онкологу и не только для онкологического пациента. Но этого все равно никто не делает. Министерство здравоохранения взяло правильный вектор, но сколько времени займут изменения, никто не знает. Потому что регионы делают свои подзаконные акты, налагают свои ограничения. Этот же приказ позволяет, выписывая человека из стационара, назначить ему препараты домой на срок до пяти дней. Но есть сложности: поликлиники приписаны к аптеке, где эти лекарства можно получить, а больницы и хосписы не приписаны. Где они возьмут эти ампулы? Если, к примеру, из своего стационарного запаса, то чем они обезболят тех, кто останется в стационаре?
Так что на бумаге есть позитив, но нужно еще много всего сделать. Это произойдет далеко не быстро. Хосписному движению в Англии 80 лет. И, кажется, мы можем перенять их опыт, не повторять ошибки. Но, с другой стороны, какая маленькая Англия и какая огромная Россия. Здесь пока приказ от Минздрава до Владивостока дойдет, он может столько изменений претерпеть, что и 80 лет не хватит.